24 de jul de 2011

Bulimia: culto à magreza que pode matar!

A bulimia é o quadro mais prevalente dentro dos Transtornos Alimentares. É uma doença quase que exclusiva de jovens do sexo feminino. Suas principais características são os episódios do comer compulsivo, caracterizados pela ingestão compulsiva e rápida de grandes quantidades de alimento, além dos comportamentos de compensação ou purgação, onde força-se o vômito ou ingere-se laxantes e/ou diuréticos para eliminar a comida afim de evitar o ganho de peso.

Existe também o bulímico não purgativo, que faz exercícios físicos obsessivamente e passa por períodos de jejum. Nos dois casos, também há temor de ganhar peso.

Diferentemente da anorexia, aqui, o paciente nem sempre emagrece. Ainda que ele induza o vômito ou use laxantes e/ou diuréticos, entre 30% e 50% da alimentação são absorvidas pelo corpo. O bulímico pode morrer devido aos métodos purgativos – há pacientes que chegam a vomitar 15 ou 20 vezes por dia –, e assim estimulam a desidratação e perda de eletrólitos.

Os indivíduos com bulimia são excessivamente influenciados, em sua auto-avaliação, pelo peso e a forma corporal. Os episódios do comer compulsivo (ou episódios bulímicos) são caracterizados pela ingestão, em curto intervalo de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares, com sentimento de perda de controle sobre a alimentação; ou seja, um sentimento de não poder parar de comer ou não controlar o quê e quanto consumir.

Os episódios são seguidos por comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes, para evitar o ganho de peso. São eles: vômitos auto-induzidos, abuso de laxantes e diuréticos, enemas (ou uso de outros medicamentos), jejum (ou períodos de restrição alimentar) e exercícios físicos excessivos.

São citadas, ainda, dietas rigorosas (hipocalóricas), abuso de cafeína e uso de hormônios tiroideanos, drogas anorexígenas e, eventualmente, cocaína. O vômito auto-induzido é muito comum, sendo encontrado em até 95% dos pacientes. Ainda, com o tempo, aproximadamente 20% dos pacientes obtêm o controle voluntário do reflexo do vômito por meio de uma contração abdominal, não mais necessitando forçá-lo mecanicamente.

Para critério diagnóstico do DSM-IV, tanto os episódios do comer compulsivo como os comportamentos purgativos devem ocorrer com a frequência mínima de 2x por semana, por no mínimo 3 meses. O medo de ficar "gordo" é uma preocupação extrema, que se torna praticamente tema único da vida do paciente; ele tem prejuízo em sua auto-avaliação em conseqüência da forma e peso corporais, critério também para o diagnóstico. A amenorréia, que é critério diagnóstico para anorexia, é observada em número menor de casos na bulimia, sendo mais frequente, ciclos menstruais irregulares. Assim como na anorexia, a bulimia também tem subtipos para diferenciar os métodos purgativos utilizados para compensar o episódio bulímico (APA, 1994):

•Subtipo purgativo: quando o paciente apresenta com regularidade comportamentos como vômitos auto-induzidos, abuso de laxantes ou de diuréticos e enemas.

•Subtipo não-purgativo: quando o paciente utiliza-se de outros hábitos compensatórios inadequados, tais como: jejum, períodos de restrição alimentar ou exercício excessivo, mas não apresenta comportamentos purgativos regulares como os descritos no subtipo purgativo.

Evidências indiretas ao longo das décadas de 60 e 70 foram apontando que a incidência da bulimia aumentava. Esta impressão foi comprovada por algumas pesquisas: em 1980, uma pesquisa com 500 estudantes, encontrou uma incidência de 3,8%, enquanto uma pesquisa específica para determinar a prevalência de bulimia em estudantes, encontrou que 13% da população de estudantes tinham experimentado todos os sintomas da bulimia como era definido pelo critério de 1980. Admite-se que os registros podem ser menores porque as jovens têm muitas vezes vergonha do seu comportamento e são relutantes em admiti-lo.

Como a bulimia foi apenas listada e operacionalmente definida em 1980, sua omissão dos sistemas de classificações prévias e o fato de que a maior parte da literatura sobre bulimia é recente, aumenta a dúvida em relação a bulimia: se era ou não observada e tinha existido como uma entidade clínica antes dos anos 60 e que tipo de fatores podem ter contribuído para o aumento dos casos. Na revisão da literatura, fica sugerido que a bulimia tem origem recente, perto dos anos 40, e que os primeiros casos de ingestão compulsiva e vômito induzido estavam em conexão com a anorexia nervosa, sendo a “evolução atípica” de alguns pacientes.

A idéia que a bulimia podia ser uma síndrome separada da anorexia, da obesidade e de outros transtornos apareceu durante os anos 70, com a descrição de diferentes autores do transtorno acontecendo em pessoas de peso normal com superalimentação episódica com perda de controle associada com uma variedade de questões psicológicas e comportamentais. As definições variaram assim como os nomes: hiperoxia nervosa, bulimarexia, bulivomia, síndrome do caos alimentar, síndrome do controle anormal do peso. A falta de literatura científica sobre bulimia antes dos anos 40 aumenta a dúvida sobre que tipo de fatores podem ter tido importância no aparecimento da condição da bulimia.

Nos trabalhos, a maior mudança perto dos anos 40 é a respeito do formato corporal: a preocupação com as proporções corporais se tornou regra e não exceção. Nos anos 40, os trabalhos começaram a se referir ao "desejo de ser magra" e ao "medo de se tornar gorda". A aspiração pelo corpo magro tornou-se proeminente nos anos 50 e as explicações para reduzir a ingestão alimentar passaram a ser: "corpo muito roliço, gordo e feio, consciência do peso, seios muito grandes, aparência muito feminina, desejo de ser magra...".

O caminho para magreza emerge como o motivo predominante só nos anos 60. Esta preocupação com o corpo levou ao que se denominou "perseguição da magreza" (1973), e "necessidade desesperada de crescer magra". Nos anos 60, parece que, a magreza se tornou um símbolo de independência, autonomia, inocência, vigor, frugalidade e excelência moral, no lugar de refletir meramente uma magreza admirável e inviável. Converter-se ao corpo magro tornou-se super valorizável e simbolizava o auto-controle. Tal fato criou uma situação particularmente perigosa para o indivíduo que não só valoriza o controle de peso, mas adicionalmente tem problemas com a regulação do afeto e do impulso.

Uma combinação de fatores culturais, econômicos e psicológicos parecem ter contribuído, nos anos 40, para o crescimento da bulimia dentro da anorexia. Uma dinâmica similar deve ter contribuído para que a bulimia seja hoje muito mais comum do que a anorexia. Os comentários sobre a forma do corpo não eram frequentes nos estudos de caso antes dos anos 40, mas, depois tornaram-se a regra. Hipotetiza-se que as mudanças nas condições econômicas e culturais promoveram uma preocupação aumentada sobre o peso corporal e atingiram principalmente mulheres de um perfil psicológico diferenciado daquelas com anorexia, em dieta restritiva.

A dinâmica de particular vulnerabilidade e tendência à instabilidade afetiva pode ter promovido a síndrome da bulimia no final dos anos 50 e nos anos 60. Os níveis mais altos de insatisfação corporal na bulimia foram relacionados a um forte sentimento de "estar gorda", a um maior peso atual, e a um histórico de peso máximo maior. As medidas também foram relacionadas ao comportamento de dieta, medidas depreciativas do corpo e distorção visual da auto-percepção, e vários índices de psicopatologia, especialmente auto-estima.

A bulimia, diferente da anorexia, não é uma doença com características “visíveis aos olhos”; os pacientes têm invariavelmente peso normal e as alterações físicas são - pelo menos no início – sutis e observáveis apenas para os profissionais que conhecem as características da patologia.

São três os sinais clínicos clássicos na observação do paciente com bulimia: a hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particularmente das parótidas, - cuja patofisiologia é de origem desconhecida; a lesão de pele no dorso da mão, conhecida como “sinal de Russell”, causada pela introdução da mão na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade à ulceração e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes.

Outros sinais e sintomas clínicos encontrados são: edema generalizado, queda de cabelos, equimoses na face e pescoço, descamação da pele, alterações menstruais, hipotermia, gengivite, fraqueza muscular e cãibras, assim como arritmias e poliúria. Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas são as mais comuns, e as mais graves complicações encontradas. A desidratação, hipocalemia, hipomagnasemia, hipocloremia, hiponatremia e alcalose metabólica são encontradas em cerca de 25% dos pacientes, e são causadas por jejum, vômitos provocados e pelo abuso de laxantes e diuréticos. O abuso de outras drogas como anfetaminas, hormônios tiroideanos e cocaína, podem levar a alterações clínicas ainda mais dramáticas.

As alterações de eletrólitos podem levar a alterações de eletroencefalograma e, em grau severo, à falência cardíaca, causada geralmente pela hipocalemia. Estas alterações clínicas têm regressão rápida quando a doença é efetivamente tratada. Em relação aos achados laboratoriais, encontra-se freqüentemente hiperamilasemia discreta, de origem parotídea; são citados, ainda, alcalose metabólica, hipovolemia, nefropatia alcalêmica e hipotireoidismo.

Quanto às complicações do aparelho gastro-intestinal, o consumo de grandes quantidades de alimento leva à dilatação gástrica, podendo gerar, também, herniações de esôfago. O consumo irregular de alimento (muitas vezes associado ao abuso de laxantes) resulta em constipação crônica. O vômito repetido pode levar a complicações mais raras como perfurações esofagianas, gástricas e pneumomediastino.

Em relação a outros órgãos, o prolongado hábito de vomitar e abusar de diuréticos pode lesar seriamente os rins; e anormalidades na função do fígado também podem ocorrer. Existe a possibilidade de conseqüências clínicas por exercícios excessivos. Pouco se sabe a respeito, mas o exercício excessivo pode contribuir para disfunção reprodutora dessas pacientes e aumentar uma tendência à osteoporose. Por ser vista como uma atividade "saudável", se comparada ao hábito de vomitar ou usar laxantes e diuréticos, a atividade física dificilmente é percebida como excessiva, mas tem seus prejuízos implicando em lesões musculares e articulares.

Podem ocorrer também problemas de convivência social, à medida que compromissos sociais e profissionais são substituídos por sessões prolongadas de atividade física, geralmente de forma obsessiva e compulsiva. A maior parte das bulímicas parece saudável, mas podem sofrer de seqüelas de desnutrição. Quando as pacientes bulímicas são comparadas a controles, normalmente não há diferença estatística de idade, altura, peso, Índice de Massa Corpórea (IMC) e percentagem de IMC. Exames de sangue raramente mostram alterações importantes, e os pacientes usam tal fato para minimizar a importância de seu quadro clínico.


A bulimia é muitas vezes acompanhada de comorbidades psiquiátricas, como depressão, doença afetiva bipolar, ciclotimia, distimia, transtorno ansioso, transtorno obsessivo compulsivo, transtornos de personalidade, ideação suicida, etc. Estes distúrbios podem levar a complicações clínicas e prejuízo na vida como um todo: social, sexual, trabalhista, familiar, etc. A prevalência da bulimia é de cerca de 1 a 4% das mulheres em escolas secundárias e universidades em países do primeiro mundo; acredita-se em prevalências semelhantes no Brasil. Pouco se sabe, porém, de sua prevalência na população em geral. Estima-se que a mortalidade na bulimia esteja em torno de 3%.

Como no post de anorexia, fica o alerta: Procure ajuda o mais cedo possível!

Dra. Priscila Rosa Pereira.

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