26 de jul de 2011

Como funciona a Isotretinoína no tratamento da Acne (parte 2)

Continuando o tema de nossa última postagem, aí vai:


Critérios de interrupção do tratamento:

- triglicerídeos acima de 800mg/ml (risco de pancreatite);
- transaminases hepáticas maiores que 2,5 vezes o valor normal.

Neste caso deve-se interromper o tratamento e repetir os exames em 15 dias, se o valor das transaminases tiver retornado ao normal pode-se reintroduzir a isotretinoína em dose mais baixa com controle estrito. Caso os exames mantenham-se alterados, deve-se realizar a investigação de uma possível hepatopatia. Nos aumentos de transaminases hepáticas menores que 2,5 vezes o normal, deve-se apenas reduzir a dose da isotretinoína e repetir exames em 15 dias. Se os valores estiverem normais manter o tratamento, caso ainda estejam alterados, deve-se interromper o tratamento e investigar hepatopatia.

A elevação de triglicerídeos ocorre em cerca de 45% dos pacientes durante o tratamento, enquanto que aumento de colesterol total é encontrado em cerca de 30% deles. Geralmente estas elevações são leves e não determinam a interrupção do tratamento. A incidência de elevação das transaminases hepáticas é relativamente baixa (11%), e a maioria das elevações são leves (91%). Deve-se ter atenção naqueles pacientes com maior risco de hepatotoxicidade: consumo freqüênte de álcool, antecedente de hepatopatia e terapia medicamentosa concomitante.

Em alguns casos, como nos pacientes com grande número de macro-comedões, há piora do quadro no início do tratamento.

O tratamento com isotretinoína oral é seguro, quando feito um bom controle (exame clínico e laboratorial) pelo médico responsável. A dose é calculada de acordo com o peso do paciente (inicia-se com 0,5mg/kg de peso) e conforme cada caso, individualiza-se a dose de manutenção (que é de 0,1 a 1 mg/kg) sendo esta usada por cerca de 5 a 10 meses, mas esse período pode variar de paciente para paciente. Apesar da dose preconizada ser a de 0,5 a 1 mg/kg/dia, pacientes com lesões muito avançadas ou preponderantemente no tronco podem receber doses de até 2mg/kg/dia.

A dose deve ser ajustada conforme a resposta clínica e a ocorrência de efeitos adversos. Atingir uma dose total cumulativa de 120 a 150 mg/kg no final do tratamento, é recomendado para diminuir as recidivas. Só o médico pode determinar qual será a duração exata. Em geral, quando menor a dose diária, maior o tempo de duração de tratamento.

Após o término do tratamento, será feito um seguimento e será reavaliado se ele deve ou não ser retomado. A resposta terapêutica geralmente não ocorre antes de 1 a 2 meses do início do tratamento, da mesma forma, os benefícios terapêuticos permanecem por alguns meses após término da terapia. As pústulas tendem a melhorar antes das pápulas e nódulos, e as lesões de face tendem a responder mais rapidamente que as de tronco.

Após usar a dose total cumulativa, cerca de 15% dos casos não terão remissão completa em nenhum momento mesmo que as recomendações em termos da dose ideal sejam cumpridas. Também ocorrerão recidivas em cerca de 20% dos pacientes que apresentaram remissão total do quadro. Os fatores de risco relacionados à recidiva são uso de dose baixa de isotretinoína (0,1 - 0,5 mg/kg), acne grave, acne acometendo tronco e mulheres com mais de 25 anos no início da terapia. Geralmente as recidivas ocorrem no primeiro ano após o tratamento e raramente após 3 anos.

Um segundo período de tratamento pode ser iniciado dentro de 2 meses após a interrupção do anterior se as lesões persistirem ou houver recorrência de lesões graves.

Em 1993, com o objetivo de avaliar recidivas e necessidade de retratmentos, Layton et al., publicou um estudo observacional com 88 pacientes após 10 anos de uso de isotretinoína 0,5 a 1mg/kg/dia por 16 semanas ou que tinham tido até 85% de melhora clínica com o tratamento. Os achados foram que 61% estavam sem lesões, 16% necessitaram terapia complementar com antibióticos e 23% realizaram re-tratamento com isotretinoína.

Foram realizados vários estudos comparando o tratamento com isotretinoína versus uso de antibióticos orais e produtos tópicos e eles mostraram que nenhum outro tratamento leva à cura das lesões em porcentagem tão alta de resposta como a isotretinoína e seu uso acabou consagrado.

Os resultados são surpreendentes e os pacientes ficam muito felizes, e é claro que os médicos também.

Dra. Priscila Rosa Pereira.

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