5 de ago de 2011

Menstruar ou não menstruar?

Esse é um assunto polêmico entre as mulheres. Muitas amigas me perguntam o que eu acho melhor como médica e meu conselho nunca é o mesmo, pois cada caso é um caso. Nem entre os médicos existe um consenso quando o assunto é: a mulher deve mesmo menstruar todo mês, ou isso é desnecessário?

Vamos pensar um pouquinho.

Quando não existia a pílula e nenhum método hormonal de se evitar a gravidez, as mulheres que não queriam engravidar tinham apenas que "se cuidar". Como sabemos, por mais regular que seja seu ciclo menstrual, confiar na tal da tabelinha é uma furada, e se for depender dela única e exclusivamente, sem camisinha e nada mais, pode preparar as economias porque a família será grande. Se não existisse pílula as mulheres engravidariam muito mais vezes durante sua vida do que estamos acostumados a ver hoje em dia. E isso significa que elas menstruariam muito menos durante a vida também. Pois os meses que passam grávidas ou amamentando elas não menstruam, e se fosse pela lei da natureza, elas passariam muito mais tempo assim, sem menstruar.

Então, porque é que os defensores da "pausa" mensal na cartela da pílula para que a menstruação desça, acham que o "natural" é deixar a mulher menstruar todo mês, desde os doze ou treze anos até os cinquenta e tantos? Sendo que nesse tempo todo, ela só vai ter uma ou duas gestações no máximo, que é o que vemos hoje em dia. Então, menstruar todo mês durante tantos anos é mesmo tão "natural" assim?

As mulheres nascem com um número determinado de óvulos que são solicitados a cada mês. Se a mulher toma algum anticoncepcional e não chega a ovular, os óvulos não atingem um estágio de maturação, mas as células envolvidas na sua produção são recrutadas e por isso dizemos que os óvulos com que ela nasceu vão sendo "gastos" todo mês de qualquer maneira.

Então, isso significa que a ocorrência ou não do sangramento menstrual (descamação do endométrio = camada interna do útero) todo mês, não adianta e nem retarda a menopausa. Ou seja, você não está gastando e nem economizando seus óvulos porque está menstruando ou deixando de menstruar.

Assim que o método contraceptivo usado é suspenso pela mulher, ocorre um retorno imediato da fertilidade. Ou seja, mulheres que param de menstruar todo mês (ou seja, emendam uma cartela de pílula na outra), não têm mais dificuldade do que outras para engravidar.

A dificuldade de engravidar acontece apenas quando o método usado é a injeção trimestral de progesterona (Depo-provera). Como a substância tem efeito residual no organismo, a mulher demora mais tempo para voltar a ovular e engravidar.

Antigamente, as mulheres tinham de 40 a 80 ciclos menstruais ao longo de toda a vida, o que acontecia porque cada mulher tinha cerca de 10 gestações (Oh my God!).

Hoje, esse número de ciclos é 10x maior (uma média de 400 a 500 ciclos) em função do menor número de gestações e também do fato de a mulher moderna menstruar mais cedo e iniciar a menopausa mais tarde. Doenças como a endometriose são fruto dessa grande quantidade de ciclos, sendo uma das maiores causas da infertilidade e de cânceres ginecológicos que vemos hoje em dia.

Muitas vezes se deve interromper a menstruação para tratar doenças como a endometriose (caracterizada pela presença de endométrio - camada interna do útero que é renovada mensalmente pela menstruação - em locais fora da região uterina). Mas muitos médicos são contra a interrupção da menstruação nos casos de tensão pré-menstrual (TPM) ou quando a mulher quer parar de menstruar por pura praticidade. Isso porque a presença ou não de menstruação sinaliza como anda o funcionamento do organismo da mulher. Pois para que a mulher menstrue é necessário um perfeito funcionamento de vários sistemas, desde o hipotálamo e a hipófise (estruturas localizadas no cérebro), até o útero, ovários, vagina e demais glândulas endócrinas, como a supra-renal e a tireóide. A ausência de menstruação, portanto, quando não indica uma gravidez pode sinalizar inúmeros problemas de saúde, servindo como um alerta.

Mas o pior é que não existe método hoje disponível que realmente consiga interromper a menstruação de todas as mulheres (muitas irão apresentar pequenos sangramentos irregulares, um pinga-pinga chamado 'spoting'). Além disso, ainda não há tratamento de interrupção que deixe a mulher livre de efeitos colaterais.

Todos os medicamentos que bloqueiam a menstruação atuam em outros órgãos interferindo no corpo inteiro, principalmente no sistema circulatório. Por isso, os hormônios usados para interromper o ciclo também podem causar retenção de líquidos, inchaço, alteração de humor, aumento de apetite e até sintomas semelhantes aos do climatério, como calores, dores de cabeça e desânimo. Sem contar aqueles que bloqueiam totalmente a produção de estrogênio, hormônio feminino importante para a manutenção do metabolismo ósseo, da pele, das mamas e dos cabelos, sem falar na interferência sobre o humor.

A Dra. Mara Diegoli há 3 anos coordena um estudo com 300 mulheres que sofrem de TPM intensa e desejam ficar sem menstruar para conter o distúrbio. "O objetivo é saber se ao interromper a menstruação das pacientes haveria melhora dos sintomas típicos e/ou efeitos colaterais significativos", conta. Para isso, as voluntárias foram divididas em grupos e se submeteram a tratamentos com injeção trimestral de progesterona, implante de progesterona e pílulas anticoncepcionais de uso contínuo (tanto aquelas contendo estrogênio e progesterona de média dosagem quanto as que contêm pequena quantidade de progesterona apenas).

Resultado: todos os métodos apresentaram vantagens e desvantagens. "Todas as mulheres que interromperam a menstruação, por exemplo, tiveram os sintomas de TPM (dores de cabeça, cólicas, irritabilidade, entre outros) amenizados. Por outro lado, nenhum dos métodos utilizados garantiu com eficácia o bloqueio da menstruação (os mesmos métodos funcionaram para algumas e falharam com outras)", revela. E a médica acrescenta: houve sim efeitos colaterais significativos, entre eles os mais freqüentes foram aumento de peso e diminuição da libido. "Algumas pacientes, aliás, apresentaram hemorragia contínua e precisaram suspender o tratamento".

Por isso tudo, a médica é relutante: só recomenda a suspensão em casos extremos, para mulheres com doenças que se agravam com a gravidez, problemas de coagulação do sangue ou que sofram de convulsões durante a menstruação. No caso de endometriose, cefaléia intensa e anemia, Mara Diegoli até recomenda a interrupção, mas só quando os sintomas são muito intensos.

"Ainda aguardamos a droga milagrosa que acabará com o sofrimento da mulher, sem provocar nenhum efeito colateral. Até lá, médicos e pacientes devem conversar e analisar todos os prós e contras de um método antes de optar por ele. E mais: a paciente deve saber que a reação ao método é individual e que não há como saber se a paciente deixará de menstruar ou terá sangramento, por exemplo", alerta.


IMPLANTES PERSONALIZADOS

Diretor da regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina, da qual o médico Elsimar Coutinho é presidente, Malcolm Montgomery conta como surgiram os implantes que fizeram sucesso entre as famosas. "Na década de 80, a equipe de Coutinho, da qual eu fazia parte, pesquisava anticoncepcionais para tratar da endometriose. Testávamos contraceptivos de uso contínuo porque observou-se que, diminuindo os níveis de estrogênio, ocorria uma atrofia do endométrio. Com o tempo, notamos que o uso do contraceptivo sem a pausa habitual de uma semana fazia com que as mulheres não sangrassem. Depois, constatou-se outros benefícios como alívio da TPM e a alegria das mulheres que não gostavam de menstruar", lembra.

Em 1995, ele colocou um implante em uma atriz global e a novidade se espalhou. Segundo Malcolm, suspender a menstruação por meio desse tipo de implante (colocado sob a pele da nádega e que dura de seis meses a um ano) oferece muitas vantagens. Uma delas é o fato de ele utilizar concentração hormonal menor do que as pílulas de uso contínuo. "O implante vai direto para a circulação sangüínea e por isso pode ser manipulado com uma dose de hormônios menor", explica. "Além disso, eles são personalizados.

A concentração e o tipo de hormônios variam de acordo com idade, peso e hábitos (fumante ou não) da paciente e dos benefícios que ela pretende atingir. Combinando estrogênio, progesterona, testosterona, conseguimos reduzir a celulite, definir a musculatura e aumentar a libido. Mas há casos em que o ideal para a paciente é um implante de progesterona. Por isso, após a colocação do produto recomendamos que as pacientes retornem após dois meses para avaliar a necessidade de algum ajuste hormonal", conclui.


TIPOS DE IMPLANTES

Abaixo, os métodos de interrupção da menstruação mais usados pelos ginecologistas:


IMPLANTE SUBCUTÂNEO (IMPLANON)
O que é: um pequeno bastonete flexível do tamanho de um palito de fósforo, elaborado à base de progesterona que é colocado sob a pele no antebraço e tem validade de até três anos.
Vantagens: além de ser prático e de interromper a menstruação, melhora os sintomas da TPM e da endometriose.
Desvantagens: pode ocorrer sangramento contínuo e um discreto aumento de peso.


DISPOSITIVO INTRAUTERINO ou DIU (MIRENA)
O que é: um endoceptivo que libera doses pequenas de progesterona e dura cinco anos.
Vantagens: é prático e pode provocar amenorréia (interrupção da menstruação), diminuindo as dores da endometriose e das cólicas menstruais.
Desvantagens: pode ocorrer sangramento e aumento do peso.


ANÁLOGO
O que é: substância injetada por especialista, mensalmente, por via intramuscular ou subcutânea. Atua inibindo a produção dos hormônios pelos ovários.
Vantagens: consegue interromper a menstruação quase sempre.
Desvantagens: a queda dos níveis hormonais pode desencadear os sintomas do climatério (como calores, aumento de peso, redução da libido e da massa óssea - osteopenia). Não deve ser usado por mais de seis meses.

PÍLULAS DE USO CONTÍNUO
O que é: existem dois tipos.
As que contém pequenas doses de progesterona devem ser administradas diariamente, sem que haja interrupção.
Vantagens: podem ser usadas na amamentação pois não interrompem a lactação.
Desvantagens: não bloqueiam a ovulação e por isso a eficácia como anticoncepcional é menor.

As pílulas que contêm estrogênio e progesterona e que, ao invés de serem interrompidas como de costume, são administradas de forma contínua. Vantagens: o uso contínuo por dois meses ou três pode ser útil em casos de viagens.
Desvantagens: após três a cinco meses de uso seguido pode ocorrer hemorragia. O uso contínuo costuma causar os mesmos efeitos colaterais das pílulas normais (como dor de cabeça, retenção hídrica e mais raramente hipertensão).

INJEÇÃO DE PROGESTERONA
O que é: injeção contendo grande quantidade de progesterona, no organismo fica em depósito, sendo liberada continuadamente em pequenas doses diárias. É aplicada a cada três meses.
Vantagens: ser administrada em mulheres que correm riscos com o uso de estrogênio, como no caso de fumantes e cardiopatas.
Desvantagens: aumento de peso significativo (dois a seis quilos ou mais) e diminuição da libido.

(Fonte: texto adaptado do site revista viva saude on line)


Eu sou muito a favor de conversar com a paciente e individualizar a decisão de acordo com a conversa que tiver com ela. Isso envolve também a opinião da ginecologista dela. Vários fatores devem ser levados em conta como problemas de saúde que a paciente tenha, efeitos colaterais do anticoncepcional, estilo de vida, as vontades da paciente, o grau de esclarecimento dela...enfim, você e ela devem conversar, tirar muitas dúvidas e depois decidirem juntas qual é a melhor opção para aquela paciente. Não dá para generalizar. Não dá para dizer que menstruar todo mês é o melhor e mais natural para todas e nem que deixar de menstruar e usar pílula continuamente é que é o melhor. Na minha opinião não existe uma verdade absoluta, existe sim, uma melhor indicação para cada caso particular.

Dra. Priscila Rosa Pereira.

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